Zur Behandlung hyperkinetischer Kinder mit Methylphenidat

M. Huss, U. Mendes, M. Völger und U. Lehmkuhl

Die Verschreibung von Methylphenidat (Ritalin ) ist in der letzten Zeit stark angestiegen. Ärzte, Lehrer, Erzieher und auch Eltern sind besorgt darüber, daß das Medikament über seinen sehr begrenzten Indikationsrahmen hinaus dazu verwandt werden könnte, unangepaßtes Verhalten von Kindern zu beeinflussen (Die Red.).

Trotz einer Vielzahl systematischer Untersuchungen zur Behandlung hyperkinetischer Kinder mit Methylphenidat (Ritalin(R)), herrscht bei Eltern und Ärzten immer noch eine große Unsicherheit im Umgang mit dieser Substanz vor.

Die Indikation für eine medikamentöse Behandlung sollte streng auf das hyperkinetische Syndrom beschränkt sein. Aggressive Verhaltensweisen, die den Störungen des Sozialverhaltens zuzuordnen sind, stellen ebensowenig eine Indikation für den Einsatz voll Methylphenidat (Ritalin®) ) dar wie emotionale Störungen aufgrund von Überforderungen in der Familie oder der Schule, bei denen fast regelhaft "Konzentrationsprobleme" der Kinder auftreten.

Empfehlung für die Praxis

• Diagnose und Behandlung hyperkinetischer Störungen sollten angesichts der Komplexität des Störungsbildes von Kinder-- und Jugendpsychiatern erfolgen.

• Eine empirische Orientierung unter Einbeziehung internationaler Klassifikations Systeme und normierter Instrumente sollte der Diagnose und Behandlung zugrunde gelegt werden.

• Vor Beginn der medikamentösen Behandlung sind notwendig:

1. Eine ausführliche kinderpsychiatrische und körperliche Untersuchung

2.  Die Ableitung eines EEGs

3.  Die Untersuchung von Blutparametern (Differentialblutbild, Elektrolyte, Leber-
   werte, Schilddrüsenparameter)

• Die Dosierung sollte einschleichend erfolgen und 1 mg/kg-KG nicht überschreiten.

• Die Behandlung sollte engmaschig kinderpsychiatrisch betreut werden.

• Bei jeder Wiedervorstellung sollten erwünschte Effekte und mögliche Nebenwirkungen genau erfragt bzw. untersucht werden. In regelmäßigen Abständen sollten Wachstum und Gewichtszunahme sowie die Blutparameter kontrolliert werden.

Die Sicherung der Diagnose "Hyperkinetisches Syndrom" sollte ausschließlich auf internationale Klassifikationen wie dem DSM-IV (APA, 1994) oder dem ICD-10 (WHO, 1992) basieren. Symptom-orientiert unterscheidet das DSM-IV zwischen Störungen der Aufmerksamkeit und Störungen der Impulsivität-Hyperaktivität. Nach den ICD-10 Forschungskriterien müssen beispielsweise die drei Kernsymptome - Störung der Aufmerksamkeit der Impulskontrolle sowie motorisch unruhiges Verhalten - in mindestens zwei der drei Settings (Schule, zu Hause, in der Untersuchung) in deutlicher Ausprägung über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten vorhanden sein. Der Beginn der Störung muß definitionsgemäß vor dem 7. Lebensjahr liegen. Neuere Studien (Barkley & Biedermann, 1997: Applegate et al. 1997/ ) empfehlen jedoch, das auf das 7. Lebensjahr festgelegte Alterskriterium nicht mehr streng anzuwenden.

Keine selbstentworfenen Fragebögen anwenden

Die Diagnose nach den genannten Klassifikationsschemata sollte durch einen Kinder- und Jugendpsychiater gestellt und nach Möglichkeit durch standardisierte und normierte Fragebogenverfahren ergänzt werden. Die systematische Analyse des Eltern- wie auch des Lehrerurteils (Conners' Teacher Rating Scale, Conners Parent Rating Scale, Conners, 1989), eventuell ergänzt durch die Beobachtungen anderer Bezugspersonen, ist bei der Diagnosestellung unabdingbar. Zur Einschätzung eines breiteren Symptombereichs bietet sich ergänzend eine Kombination der Fragebögen Child Behavior Checklist und Teacher Report Form (TRF) an. "Diagnosen", die aufgrund einzelner psychologischer Tests oder des EEG auch unter Einbeziehung von evozierten Potentialen gestellt werden, sind nicht gerechtfertigt. Für sie liegen keine hinreichend spezifischen und sensitiven Forschungsergebnisse vor.

Hochdosierungen sind abzulehnen

Die Zielsymptomatik des Hyperkinetischen Syndroms läßt sich innerhalb der Dosierungsspanne von 0,3 - 0,9 mg kg KG effektiv behandeln (Swanson et al., 1993). International unter den wissenschaftlich orientierten Kinder und Jugendpsychiatern ein breiter Konsens eine Dosierung von 1 mg/kg-KG nicht zu überschreiten. Leider mußten wir in Berlin bei einigen Ärzten eine Tendenz zur sogenannten "Hochdosierung" von bis zu 3 mg/kg-KG feststellen. Eine solche Behandlung läßt sich nach dem gegenwärtigen Forschungsstand nicht rechtfertigen.

Die Dosierung sollte einschleichend erfolgen und mit international üblichen Verfahren wie etwa der Conners' Rating Scale (Conners, 1989) evaluiert werden. Die Behandlungsdauer kann sich über mehrere Jahre erstrecken. Kurze Medionspausen, zum Beispiel für die Wochenenden, erscheinen wegen möglicher Rebound-Effekte und der damit in Zusammenhang stehenden lerntheoretischen Verknüpfung der "Pille als Problemlösung" nicht sinnvoll. Längere Pausen, wie etwas anläßlich eines Urlaubs, können in das Behandlungsprogramm einbezogen werden.

Voll zentraler Bedeutung ist die zuverlässige Mitarbeit der Bezugspersonen. Unregelmäßigkeiten im schriftlich festgelegten Behandlungsschema müssen in der begleitenden Elternarbeit zur Sprache gebracht werden. Gegebenenfalls ist eine Beendigung der Behandlung in Betracht zu ziehen. Strikt abzulehnen ist der "freie", dem aktuellen Verhalten des Kindes durch die Eltern angepaßte Gebrauch von Methylphenidat (Ritalin(R).

Kurz- und Langzeitwirkungen

Methylphenidat (Ritalin(R)) wird über den Darm schnell resorbiert und erreicht im Blut bzw. im Gehirn eine maximale Kon-zentration nach etwa 40 bis 60 Minuten. Die Halbwertzeit beträgt etwa Stunden. Der Abbau erfolgt vorwiegend durch Umwandlung in die unwirksame Ritalinsäure, die über die Nieren ausgeschieden wird (Hungund et al., 1979). Bei etwa 75 Prozent der hyper-kinetischen Kinder (sog. Responder) treten nachweisbare, teils erhebliche Besserungen der Kernsymptome auf. Im Gegensatz zu dem länger wirksamen d-Amphetamin läßt sich der Plasmaspiegel von Methylphenidat recht gut mit den erwünschten in Zusammenhang bringen. In Tierexperiementen konnte gezeigt werden, daß die Methylphenidat-Effekte vorwiegend über das dopaminerge System des Gehirns ver-mittelt werden. D-Amphetamin wie auch Pemolin Tradon(R)) scheinen eher auf das noradrenerge System zu wirken (Shaywitz et al., 1982).

Als erwünschte Kurzzeitwirkung kommt es, zu einer Besserung der Konzentrationsfähigkeit, einer Minderung der motorischen Unruhe sowie einer besseren Steuerungsfähigkeit des Kindes. Die sozialen Kontakte des Kindes in der Klassengemeinschaft entwickelten sich positiv (Granger et al., 1993).

Ob sich diese Kurzzeitwirkungen langfristig stabilisieren, kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht eingeschätzt. werden. Ebenso ist bislang ungewiß, ob das Risiko für Delinquenz, Unfalllneigung und Suchterkrankungen bei ehemals hyperkinetischen Kindern in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter im Sinne eines Langzeiteffektes der medikamentösen Therapie beeinflußbar sein wird (Fergusson et al., 1997; Milberger et al., 1997; Nada-Raja et al, 1997).

Nebenwirkungen

In einer placebo-kontrollierten Studie in 234 Kindern fanden Ahmann und Mitarbeiter (1993) unter Ritalin®-Behandlung gehäuft die Symptome Appetitminderung, Schlafstörungen und Magenschmerzen (Barkley et al., 1990, Fine & Johnston, 1993). In unserer eigenen Studie ließen die beschriebenen Nebenwirkungen meist ohne weitere Intervention innerhalb weniger Tage nach. Sollte dies nicht der Fall sein, ist eine Dosisreduktion oder aber das Absetzen des Medikamentes in Betracht zu ziehen. Im Falle andauernder Appetitminderungen mit meßbarer Gewichtsabnahme ist es hilfreich, die Tabletteneinnahme nach den Mahlzeiten vorzunehmen. Bei der von uns empfohlenen Dosierung, die keine Medikation nach 16 Uhr vorsieht, treten auch die sonst häufig berichteten Einschlafprobleme praktisch nicht auf.

Ob die in manchen Studien weiterhin beschriebene psychische Labilität mit Angstsymptomen auf die starken Schwankungen des Wirkstoffspiegels von Methylphenidat im Blut (Gualtieri et al., 1982) oder aber auf die hyperkinetische Störung selbst ( Swanson et al.' 1995, Fine & Johnston, 1993) zurückzuführen ist, bleibt bislang kontrovers. Neben einer möglichen Dosisreduktion erweisen sich hier insbesonders verhaltenstherapeutische Interventionen (Döpfner et al., 1997) als hilfreich.

In einigen Fällen bilden sich unter der Behandlung mit Methylphenidat Tic-Symptome aus, die - falls sie persistieren - mit Tiaprid (Tiapridex(R) behandelt werden können. Eine neuroleptische Monotherapie sollte insbesondere bei der nicht seltenen Komorbidität von hyperkinetischen Syndrom und Tic-Erkrankungen erwogen werden. Aus der Literatur kennen wir vereinzelte Fälle psychoseähnlicher Zustände (Gualtieri et al.. 1982). Ein sofortiges Absetzen der Medikation ist in einem solchen Fall indiziert.

In früheren Studien (Safer et al., 1972; Safer & Allen, 197.3) wurde eine dosisabhängige Minderung des Körperwachstums beschrieben, auf die bei längerer Behandlungsdauer nach etwa einem Jahr in kompensatorischer Wachstumsschub folgt. Die Endkörpergröße ist nicht beeinträchtigt (Mattes & Gittelman, 1983), Vor Einleitung einer Methylphenidat-Medikamentation sollte eine Kontrolle des Differential-Blutbildes, der Elektrolyte, der Nieren und sowie der Schild-drüsenwerte (T3, T4, TbH) erfolgen. Neu-ere Arbeiten ( Hauser et al., 1993) haben einen möglichen Zusammenhang zwi-schen einer teilweisen Rezeptor-Unempfindlichkeit für Schilddrüsenhormone und dem Hyperkinetischen Syndrom ge-unden.

Wird bei einer latenten Schild-drüsenüberfunktion mit Methylphenidat behandelt, läuft der Arzt Gefahr, das hyperkinetische Verhalten zu verstärken und dem Kind zu schaden. Da Methylphenidat die Krampfschwelle herabsetzen kann, sollte vor Beginn der Medikation ein Elektroence-phalogramin (EEG) durchgeführt werden. Für die Beurteilung der Hirnreife ist der EEG-Befund ebenfalls von Bedeutung. Hinsichtlich der von den Eltern häufig befürchteten Suchtgefahr nach MethyIphenidat-Medikation erlaubt der gegenwärtige Forschungsstand keine sichere Aussage. Für eine Erhöhung des Suchtrisikos durch Methylphenidat finden sich jedoch derzeit keine Hinweise.

Literatur bei der Verfasserin.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. Ulrike Lehmkuhl
Direktorin der Klinik für Psychiatrie
Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Charité
Platanenallee 2
14050 Berlin